“医生，我真的很想活下去，我想多陪孩子们几天，看着他们成家立业，请你们帮帮我”。近日，在多学科联合（MDT）协作诊疗模式下，云南省肿瘤医院 昆明医科大学第三附属医院 云南省癌症中心泌尿外科二病区（膀胱与肾病区）成功为一名女性肾肿瘤患者开展巨大肾肿瘤切除+下腔静脉至右心房癌栓取出术+下腔静脉人工血管置换手术。
患者付女士，47岁，因长期腹痛，诊断不明，在当地市人民医院诊断为肾癌晚期，下半身肿胀，多器官功能受到影响。患者及家属在辗转全国多家医院就医后，确诊为腹腔内、心脏内长了肿瘤。患者强烈的求生欲望，促使她抱着一线希望来到医院胸外一科就医，希望医院肺结节—肺癌一体化诊治中心MDT团队能救治她。 云南省癌症中心主任黄云超教授在了解了患者曲折的就医经历后，立即安排为患者作相关检查。经增强CT、心脏超声等检查发现患者不仅是单纯的肾脏肿瘤，肿瘤已经侵犯肾静脉、下腔静脉，下腔静脉血液回流受阻。巨大癌肿经下腔静脉延续到右心房，癌栓脱落，随时有生命危险。超声心动图提示，肿瘤漂浮在右心房内，影响到三尖瓣功能，但未发现侵犯心脏心肌组织，有一定活动度。随后，黄云超教授与泌尿外科二病区（膀胱与肾病区）毕城伟医生等讨论病情，认为可以通过手术取出癌栓挽救患者生命。毕城伟医生将患者收治入院后，立即向所在科室主任秦扬汇报患者病情并进行评估，认为患者腔静脉、右心房内癌栓随时可能脱落，会引发致命的肺栓塞等。在生死攸关的时刻，医务部主任段林灿组织医院黄云超教授，秦扬主任，胸外一科主任赵光强、副主任叶联华、王曦主任医师，肝胆胰外科副主任杨步荣，麻醉手术科主任王忠慧，内三科李云霞主任医师，微创介入医学科主任黄明以及放射科、放射治疗科和输血科等全院专家进行MDT会诊。会诊专家认为：患者只有通过手术切除肿瘤和受侵犯的十二指肠等脏器，并取出下腔静脉及右心房内的癌栓，才有可能获得生的希望，但由于肿瘤已浸润至下腔静脉外膜，必须行下腔静脉部分置换。取出癌栓时，需开放下腔静脉，任何原因引起的血液回流中断或大出血，癌栓脱落导致肺动脉栓塞，都可能致使心脏骤停，必须做好各种紧急次生的准备。
在与患者及家属充分沟通以后，专家团队决定竭尽全力为患者实施手术治疗。为确保手术的顺利进行，医院多部门开通“绿色通道”，准备好人工血管以及相关仪器及耗材，切实保障术中心脏彩超检查、体外循环、血液回输等工作，为手术做好充分准备。术前，黄云超教授、王曦主任医师、秦扬主任、杨步荣副主任以及王忠慧主任等多次进行手术麻醉流程的优化，确定最终的手术治疗方案，并制定了重症监护治疗以及术后快速康复护理计划，保障患者在手术康复过程中能得到最好的医疗护理。
9月19日，在麻醉手术科医护团队的支持下，泌尿外科二病区（膀胱与肾病区）、胸外一科和肝胆胰外科手术团队为患者施行了手术治疗。多学科医生各司其职，手术过程紧张而有序，经历了关键的5小时，成功完成巨大肾肿瘤切除术+下腔静脉及右心房癌栓取出术+下腔静脉人工血管置换术。特别是在开放下腔静脉取出癌栓的短短几秒钟内，手术团队屏住呼吸，完整地取出了右心房癌栓，阻断下腔静脉人工血管置换，顺利完成手术。术中，王忠慧主任随时汇报患者氧饱和度及其他生命体征平稳。
术后，患者在泌尿外科二病区（膀胱与肾病区）护理团队的全方位照料下，快速康复。术后第一天就能开展早期下床活动，第二天通气进食，第九天康复出院。
康复患者及家属脸上露出的微笑，既是对医务工作者的感谢、理解和支持，也是医务工作者最大的欣慰。手术的成功实施是MDT多学科协作诊疗的具体体现，为患者提供了个性化的精准诊疗服务，提高了手术成功率、有效性和安全性。但手术的成功只是治疗的第一步，做好患者术后的进一步治疗也是关键所在。今后，医院将不断提高医疗技术，为患者提供更好的服务。
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问题一：什么是肾癌合并腔静脉癌栓？
肾癌合并腔静脉癌栓是一种较为罕见的癌症，通常在肾癌晚期发生。这种病情的患者的肾癌细胞会扩散到腔静脉中，形成癌栓，因此治疗难度较大。
肥胖、吸烟、高血压、遗传等因素可能导致肾癌的发生，而肾癌细胞则可能通过血液扩散到腔静脉中形成癌栓。有些遗传性疾病如希佩尔·林道综合征等也可能导致肾癌合并腔静脉癌栓的发生。
在治疗方面，肾癌合并腔静脉癌栓的主要治疗方法是手术切除肿瘤和取出腔静脉内的癌栓。除了手术治疗外，靶向治疗、免疫治疗、化疗和放疗也可以作为辅助治疗手段。
为了预防肾癌合并腔静脉癌栓的发生，早期发现肾癌并进行积极治疗是预防腔静脉癌栓的关键。定期体检可以帮助及时发现肾脏病变并进行干预。规范饮食、保持健康的生活方式、避免吸烟和过度饮酒等不良习惯也有助于预防肾癌的发生。
问题二：什么是癌栓？癌栓手术治疗风险有多大？
癌栓是指癌细胞侵入到血管，进入血管系统的癌细胞集聚成团形成癌栓。癌栓形成之后顺着血流侵犯其他器官继续生长，形成大小不一的转移癌；静脉癌栓常顺着血流进入体循环到达右心和肺部，在肺内形成转移灶。故常发生肺部转移。如果侵犯门脉系统则发生肝脏转移。
腔静脉肿瘤栓子约占肾癌患者的5%至10%，其中14%至39%的栓子延伸到右心房。右肾静脉较短，腔静脉栓塞主要发生在右肾癌患者。在没有淋巴和远处转移的情况下，仍可进行根治性肾切除术，通过切开腔静脉清除血栓，必要时切除一段下腔静脉，仍有可能治愈。
目前评估癌栓应用最为广泛的是美国梅奥医学中心（Mayo Clinic）的五级分类法。0级：癌栓局限在肾静脉内；I级：癌栓侵入下腔静脉，癌栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；Ⅱ级：癌栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉，癌栓顶端距肾静脉开口处＞2cm；Ⅲ级：癌栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；Ⅳ级：癌栓侵入膈肌以上的下腔静脉。
如果腔静脉内癌栓生长到肝静脉水平以上，手术的风险和难度就会大大增加。手术切除下腔静脉瘤栓子时，由于栓子容易脱落，手术风险确实很大，脱落的栓子引起肺栓塞，来不及抢救就会导致患者死亡。且这种手术需要泌尿外科、胸心外科、麻醉手术科、肝胆外科、重症监护室等多学科密切配合才能完成。
